|
نام: .................................................................................................... نام خانوادگي: .................................................................................................... تاريخ تولد: .................................................................................................................................
وضعيت اقامت: مقيم ¨ مهاجر ¨
محل سکونت: شهر ¨ روستا ¨
وضعيت تحصيلي: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
وضعيت شغلي: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
سرپرست: ...................................................................................................................................................... منبع درآمد خانواده: .................................................................................................................................................................................
وضعيت زندگي زناشويي والدين: مشترک ¨ فوت يکي از والدين ¨ طلاق ¨ ازدواج مجدد ¨
مشخصات فرزندان خانواده: تعداد ¨ جنسيت ....................
فرزند چندم خانواده هستيد: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
نوع جرم
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
نحوه بازداشت و ارجاع به کانون:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
تاريخ صدور حکم:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
مجازات تعيين شده:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
پيشينه کيفري: دارد ¨ ندارد ¨
مرحله قطعيت يافتن حکم: بدوي ¨ تجديدنظر¨ ديوانعالي ¨
مدت بازداشت در کانون:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ميزان مرخصي استفاده شده:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
وضعيت ملاقات خانواده با مددجو:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
اقدام حمايتي که دفتر انجام داده يا ميتواند انجام دهد:
.........................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|